Рисунок 1
Представьте, что вы врач или фельдшер, вызванный в службу неотложной помощи. Пациент жалуется на острую боль в груди, одышку, возможно тошноту. Это похоже на сердечный приступ, но это также может быть острая сердечная недостаточность, злоупотребление кокаином, что-то столь же банальное, как несварение желудка или что-то еще. 1 Возможно, вы можете записать электрокардиограмму на месте, чтобы помочь вам дифференцировать, а может, и нет. Вы знаете, что в случае сердечного приступа «время - мышцы, а потраченное время - потеря мышц»! 2 Оперативно вмешавшись, вы можете спасти жизнь пациента и ограничить количество повреждений его сердца. 3К счастью, у вас под рукой есть набор экспресс-тестов на тропонин. Вы прокалываете палец пациента, наносите немного крови на устройство, и да, вы видите, что через несколько минут появляется тестовая линия, говорящая вам, что с большой вероятностью это сердечный приступ. Вы можете немедленно приступить к лечению пациента для получения адекватного лечения.
Рисунок 1. Сердечный тропонин является предпочтительным диагностическим маркером сердечного приступа. Экспресс-тесты на сердечный тропонин могут быть эффективными при диагностике сердечного приступа раньше, чем в центральных лабораториях. (Структурные иллюстрации сердечного тропонинового комплекса на рисунке были получены из кристаллической структуры 1J1D, депонированной в RCSB PDB. 4, 5
Острое сердечно-сосудистое заболевание
Инфаркт миокарда (инфаркт миокарда или ИМ) - это серьезная экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи. 1 Большинство сердечных приступов случаются внезапно, когда одна из артерий, ведущих к сердцу, блокируется, обычно сгустком крови, и перекрывает кровоток. Недостаток крови ограничивает поступление кислорода и питательных веществ. Без них клетки сердца начинают умирать. Вот почему каждая секунда на счету, когда речь идет о лечении сердечного приступа. Обширная закупорка, особенно в крупном кровеносном сосуде, может вызвать большой сердечный приступ. Большой сердечный приступ, который не лечить на ранней стадии, может привести к сердечной недостаточности, опасному для жизни состоянию. Ишемическая болезнь сердца - накопление с течением времени зубного налета из жира и других веществ, из-за которого артерии сужаются или тверже, - чаще всего является причиной инфаркта миокарда.
Быстрая диагностика сердечного приступа имеет решающее значение для раннего лечения
Степень необратимого повреждения сердца в результате окклюзии коронарной артерии можно в значительной степени избежать с помощью своевременной реперфузионной терапии. Реперфузионная терапия включает лекарственные препараты и хирургическое вмешательство. Препараты, применяемые для противодействия инфаркту миокарда, растворяют сгусток, блокирующий артерию. Кровоток также можно восстановить хирургическим путем, открыв артерию в месте закупорки (коронарная ангиопластика) или пересадив новую артерию вокруг закупорки (коронарный обход). 6
Быстрая диагностика острого ИМ имеет решающее значение для раннего лечения. К сожалению, типичные симптомы, связанные с инфарктом миокарда, - острая боль в груди, часто сопровождающаяся болью в верхней части тела, одышкой, тошнотой, усталостью, потоотделением - не обязательно присутствуют в каждом случае и не являются уникальными для этого состояния. 7 Таким образом, клинической оценки, даже в сочетании с электрокардиограммой (ЭКГ), часто бывает недостаточно для диагностики или исключения ИМ. Анализы крови для измерения концентрации сердечного тропонина (cTn) являются краеугольным камнем для ранней диагностики ИМ. 8
Сердечные тропонины как диагностические маркеры поражения сердца
Тропонин - это регуляторный белковый комплекс, отвечающий за функционирование мышечных клеток. Он состоит из трех субъединиц: тропонина I, Т и С (cTnI, cTnT и cTnC соответственно). 9sup>Клетки сердечной мышцы экспрессируют изоформы cTnI и cTnT, которые структурно отличаются от своих скелетных аналогов. Сердечные и скелетные изоформы тропонина С, напротив, слишком похожи, чтобы их можно было различить стандартными диагностическими методами. Уровни cTnI и cTnT в крови обычно очень низкие. Гибель клеток сердечной мышцы (некроз миокарда) приводит к выбросу cTnI и cTnT в кровоток. Концентрация сердечного тропонина (cTnI) в периферической крови повышается после сердечного приступа с базового уровня до 100 раз. Иммуноанализы, специфичные для сердечных изоформ тропонина, могут обнаружить повышение их уровней в периферической крови независимо от уровней скелетных тропонинов. Хотя был разработан ряд иммуноанализов, специфичных для cTnI или cTnT, все они соответствуют одним и тем же характеристикам, и не делается различий с точки зрения их диагностической и прогностической полезности. cTn (I или T) является предпочтительным биомаркером некроза миокарда из-за его превосходных характеристик в диагностике и прогнозе сердечных заболеваний.6 Поскольку анализы cTnI более распространены, чем анализы cTnT, наше обсуждение ниже будет сосредоточено на cTnI.
Диагностическое обследование на повышенный уровень сердечного тропонина
За последнее десятилетие анализы cTnI были улучшены в отношении чувствительности. В наши дни диагностические пороговые значения для повышенного cTnI лабораторных анализов находятся в диапазоне 0,01–0,05 нг / мл. [10] Большинство экспресс-тестов с визуальным считыванием имеют диагностические пороговые значения от 0,5 до 1 нг / мл (гексагон тропонин: 0,5 нг / мл), что выше пороговых значений лабораторных анализов. В чем же тогда преимущества экспресс-теста по сравнению с лабораторным анализом cTnI?
Экспресс-тесты могут помочь диагностировать инфаркт миокарда раньше, чем лабораторные анализы
Ясно, что есть общие причины для устройств экспресс-диагностики (RDT) в целом: простота использования, надежность, считывание показаний без использования инструментов и совместимость с капиллярной кровью, взятой из пальца. Однако ключевой причиной является способность RDT в определенных условиях выявлять повышенный cTnI раньше, чем лабораторный анализ. В случае инфаркта миокарда раннее лечение имеет решающее значение, чтобы избежать обширного повреждения сердца. Первостепенное значение для раннего специфического лечения ИМ имеет ранняя диагностика. RDT может использоваться для определения ИМ всякий раз, когда он может дать результат раньше, чем альтернативный анализ.
При каких обстоятельствах особенно полезно использование экспресс-теста на тропонин?
Догоспитальная диагностика
Один из типичных сценариев, при которых cTnI RDT может поддерживать определение ИМ быстрее, чем центральная лаборатория, - это первый контакт парамедиков с пациентом неотложной помощи. Уровень cTnI в периферической крови начинает постепенно повышаться через несколько часов после инфаркта миокарда и обычно достигает пика через 24–48 часов, почти в 100 раз превышая исходный уровень (рис. 2). Серьезные случаи инфаркта миокарда или случаи, когда с момента появления симптомов до контакта с сотрудниками службы экстренной помощи прошло несколько часов, уже можно выявить на месте или во время транспортировки в больницу. После этого можно будет эффективно лечить пациента с помощью лекарств во время транспортировки, путем прямого перевода в больницу, где будет проводиться адекватное лечение, путем предварительной организации немедленной визуализации сердца и коронарной ангиопластики в принимающей больнице и т.д.
Рисунок 2. Концентрация сердечного тропонина (cTnI) в периферической крови повышается после сердечного приступа от базового уровня до 100 раз. Пороговое значение для диагностики повышенного cTnI составляет около 0,5 нг / мл для качественных экспресс-тестов для cTnI (cTnI RDT). Рисунок адаптирован из Mahajan and Jarolin, Circulation, 2011. 11
Удаленные настройки
В удаленных условиях лаборатории часто либо нет, либо доступно только базовое оборудование. Доставка пробы крови пациента в центральную лабораторию может занять несколько часов. Кроме того, тест cTnI в лабораторных условиях связан со значительным сроком выполнения. Напротив, тест cTnI с помощью RDT можно провести на месте, и результат будет доступен практически мгновенно. В случае положительного результата можно немедленно начать соответствующее лечение пациента.
Переполненное отделение неотложной помощи
Переполненность отделений неотложной помощи (ED) больницы - широко признанная проблема, которая, как было показано, приводит к увеличению стационарной смертности. 12 Текущие рекомендации ведущих кардиологических ассоциаций предполагают, что результаты cTn должны быть доступны врачам в течение 60 минут после прибытия в отделение неотложной помощи. 13, 8 Вопреки этим рекомендациям, даже в развитых странах типичное время обработки (время от взятия крови в отделении неотложной помощи до получения результата) для анализа сердечного тропонина в отделении неотложной помощи составляет от одного до двух часов. 14 Переполненность ED часто приводит к сбоям в обработке проб и еще большему увеличению времени обработки лабораторных работ. 15Напротив, тест на cTn в месте оказания медицинской помощи, например, с помощью RDT cTnI, просто выполнить медперсоналом независимо от центральной лаборатории. Быстро выявляя случаи сильно повышенного cTnI, RDT может в короткие сроки предоставить важную информацию для сортировки пациентов. Таким образом, это может не только улучшить результат для конкретного пациента, уменьшив задержку до начала лечения, но также снизить общую нагрузку на отделение неотложной помощи и центральную лабораторию.
Резюме
Экспресс-тесты на cTnI просты в использовании и считываются, надежны, совместимы с капиллярной кровью и, прежде всего, быстры. Благодаря этим функциям они идеально подходят для диагностики инфаркта миокарда на догоспитальном или удаленном этапе. ДЭТ cTnI также могут быть полезны при сортировке в отделениях неотложной помощи. Однако диагноз острого ИМ не должен основываться только на результатах экспресс-теста, а должен включать симптомы пациента и, если таковые имеются, ЭКГ и / или ангиографические данные. Экспресс-тесты на cTnI позволяют исключить, но не исключить острый ИМ. Тем не менее, неизменно отрицательный результат качественного экспресс-теста на cTnI с последовательными заборами крови во временном окне от нескольких часов до нескольких дней после появления симптомов может указывать на более легкую форму инфаркта миокарда или другого сердечного заболевания.
Рисунок 3. Тестирование сердечного тропонина у пациентов с подозрением на сердечный приступ в месте оказания медицинской помощи по сравнению с тестированием в центральной лаборатории. Тестирование в месте оказания помощи может позволить выявить инфаркт миокарда раньше, чем лабораторное тестирование. 16